Le cancer de l’utérus

Le cancer du col de l’utérus est une tumeur maligne développée à partir de la muqueuse du col utérin (85 % des cancers sont des carcinomes épidermoïdes et 15 % des adénocarcinomes). Le facteur de risque principal est la présence prolongée du papillomavirus (HPV) au niveau du col utérin. Ce cancer peut être prévenu grâce à la vaccination des jeunes filles contre le HPV et à la pratique régulière, à l’âge adulte, d’un frottis de dépistage.

Le cancer du col de l’utérus se développe à partir des cellules du col de l’utérus. Le col de l’utérus est la partie étroite et inférieure de l’utérus reliant le corps de l’utérus au vagin. Il est constitué de deux parties : l’endocol du côté du corps de l’utérus et l’exocol du côté du vagin.

Presque tous les cancers du col de l’utérus sont des carcinomes, c’est-à-dire des cancers qui naissent au niveau de la couche superficielle (ou épithélium) de la muqueuse tapissant le col.

Le cancer du col de l’utérus est le 12ème cancer le plus fréquent chez la femme en France. Le nombre de nouveaux cas et la mortalité due au cancer du col de l’utérus n’ont cessé de régresser depuis vingt ans grâce, notamment, au dépistage par frottis et à l’amélioration des traitements. Cependant, il représente encore presque trois mille nouveaux cas en 2015 et a été à l’origine de près de mille décès en 2012.

La prévention par la vaccination contre le papillomavirus et le dépistage précoce par frottis devrait faire encore diminuer ces chiffres.

Le papillomavirus humain ou HPV

Les cancers du col de l’utérus sont principalement dus à une infection persistante (d’une durée de 10 à 15 ans) par des virus appelés papillomavirus humains (virus du papillome humain ou HPV, abréviation de human papillomavirus) et transmis par voie sexuelle.

L’infection par un virus HPV est très courante et guérit le plus souvent spontanément. Mais dans 10 % des cas, le virus persiste au niveau de la muqueuse du col utérin et peut alors provoquer des modifications de l’épithélium appelées lésions précancéreuses, susceptibles d’évoluer vers un cancer. Les papillomavirus appartiennent à une famille comprenant de nombreux types de virus. Seuls certains types de virus HPV sont impliqués dans la survenue du cancer du col de l’utérus. Les virus les plus fréquemment rencontrés sont les HPV de type 16 et 18, qui sont présents dans plus de 70% des cas de cancer du col de l’utérus. La transmission du virus se fait par contact avec la peau et les muqueuses, le plus souvent lors de rapports sexuels, avec ou sans pénétration. C’est pourquoi le préservatif, s’il permet de limiter le contact avec le virus, ne peut toutefois pas assurer une protection complète.

Il existe maintenant un vaccin qui permet de prévenir les infections par les papillomavirus de type 16 et 18. Il est recommandé de vacciner toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans. Si la vaccination n’a pas été pratiquée à cet âge, une vaccination de rattrapage peut être pratiquée chez les jeunes filles de 15 à 19 ans révolus.

La vaccination ne protège pas contre toutes les infections à papillomavirus. C’est pourquoi il est nécessaire, chez les femmes de 25 à 65 ans, même si elles sont vaccinées, de faire des frottis de dépistage tous les 3 ans (après 2 premiers frottis normaux pratiqués à un an d’intervalle). Le frottis de dépistage détecte les cellules anormales au niveau du col de l’utérus à un stade où il est facile de les soigner, souvent avant qu’elles ne deviennent cancéreuses. Plus une anomalie est repérée tôt, mieux elle se soigne.

Il existe plusieurs autres facteurs qui augmentent le risque de développer un jour un cancer du col de l’utérus :

Un cancer du col de l’utérus peut être suspecté lors d’un frottis de dépistage ou plus tardivement en présence de symptômes. Le diagnostic est confirmé par l’analyse des prélèvements des lésions suspectes (biopsies). Si le diagnostic est confirmé, des examens complémentaires sont nécessaires (prise de sang, IRM…) avant la mise en route du traitement.

Reconnaître les symptômes du cancer du col de l’utérus

Au début de son évolution, le cancer du col de l’utérus se développe souvent sans provoquer de symptôme particulier. Il peut alors être diagnostiqué à un stade très précoce, lors du suivi gynécologique, grâce aux frottis réguliers de dépistage.

Si le cancer évolue, des symptômes apparaissent et doivent alerter :

Ces symptômes ne sont pas spécifiques du cancer et peuvent être dus à tout autre chose. Il ne faut cependant pas les négliger. En leur présence, une consultation médicale est indispensable.

Certains symptômes ou le résultat anormal d’un frottis peuvent évoquer un cancer du col de l’utérus. Après un examen clinique et gynécologique, le médecin gynécologue demande des examens complémentaires. La confirmation du diagnostic d’un cancer du col de l’utérus repose sur l’analyse de fragments de tissu (biopsies) prélevés au niveau du col de l’utérus lors d’une colposcopie ou par conisation.

La colposcopie se déroule au cabinet du gynécologue. Le médecin insère d’abord un spéculum dans le vagin, afin d’en écarter les parois. Il examine ensuite la surface du col de l’utérus et du vagin à l’aide d’un «colposcope», sorte de loupe munie d’une lumière à son extrémité. Afin de mieux voir les zones anormales, il peut aussi tamponner un liquide sur le col. Un ou plusieurs échantillons de tissu provenant du col de l’utérus sont prélevés : il s’agit de biopsies. Cette procédure peut causer de l’inconfort, mais elle ne dure que quelques minutes. Après l’examen, il est possible que surviennent de faibles crampes s’apparentant aux douleurs menstruelles et de légers saignements vaginaux durant quelques jours.

La biopsie conique ou conisation permet de prélever un fragment de forme conique des lésions plus difficilement accessibles du col de l’utérus. Cet examen est réalisé sous anesthésie (loco-régionale ou générale) en structure de chirurgie ambulatoire. Parfois, l’intervention permet de retirer toutes les cellules cancéreuses et aucun autre traitement n’est alors nécessaire. Durant deux à quatre semaines suivant la conisation, la patiente peut ressentir de légères crampes, de l’inconfort et des saignements vaginaux. Il est également déconseillé d’avoir des relations sexuelles et d’utiliser des tampons pendant cette période.

Les biopsies réalisées au niveau du col de l’utérus font l’objet d’un examen anatomopathologique (analyse des tissus et des cellules) qui permet de détecter la présence de cellules cancéreuses et d’en définir le type.

Si un cancer du col de l’utérus est diagnostiqué, des examens complémentaires sont réalisés pour déterminer si le cancer s’est étendu au-delà du col de l’utérus, aux organes voisins ou à d’autres parties du corps plus éloignées (métastases). En général, une IRM du pelvis est demandée mais, dans certains cas, d’autres examens peuvent être nécessaires comme une tomographie par émission de positons (TEP), une cystoscopie (examen de la vessie par endoscopie) ou une rectoscopie (examen du rectum par endoscopie).

Un bilan sanguin adapté à chaque patiente et à la nature du traitement envisagé est également effectué.

Trois types de traitements sont utilisés pour traiter les cancers invasifs du col de l’utérus : la chirurgie, la radiothérapie (radiothérapie externe et curiethérapie) et la chimiothérapie.

Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou associés les uns aux autres. Ils ont pour objectif, selon les cas, de supprimer la tumeur et/ou les métastases ; de réduire le risque de récidive ; de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ; de traiter les symptômes engendrés par la maladie.

Le choix et l’ordre des traitements dépendent notamment de l’étendue du cancer au moment du diagnostic.

L’étendue d’un cancer du col de l’utérus est déterminée par la taille de la tumeur, sa profondeur dans la muqueuse du col, son extension éventuelle aux structures ou aux organes voisins et son extension éventuelle à des organes plus éloignés (métastases).

Cette classification des cancers du col de l’utérus a été élaborée par la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO). C’est la classification la plus utilisée.

Outre le stade ainsi défini, l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques voisins par des cellules cancéreuses est également un facteur important dans le choix des traitements.

Les ganglions susceptibles d’être touchés sont ceux qui sont situés dans la région de l’utérus, c’est-à-dire dans le pelvis (ganglions pelviens), et dans la partie supérieure de l’abdomen, appelée région lombo-aortique (ganglions lombo-aortiques).

Ces informations (stade et atteinte des ganglions) sont obtenues grâce aux examens réalisés lors du diagnostic et complétées par l’examen anatomopathologique des pièces opératoires.

La tumeur est limitée au col de l’utérus et de petite taille (invisible à l’œil nu, observable uniquement au microscope).

Après examen du fragment de col retiré par conisation ayant permis de porter le diagnostic, deux options sont possibles :

Elle consiste à retirer l’utérus (hystérectomie) et, parfois, les paramètres et les ganglions lymphatiques du pelvis. Une chirurgie dite conservatrice peut être proposée, dans certains cas, pour préserver l’utérus et permettre une grossesse ultérieure. Le chirurgien ne retire alors que le col de l’utérus (trachélectomie), ainsi que les ganglions lymphatiques pelviens.

Si les ganglions pelviens sont envahis par des cellules cancéreuses, une radiochimiothérapie concomitante est réalisée en complément.

La tumeur est limitée au col de l’utérus et directement visible à l’il nu lors de l’examen gynécologique, mais de taille inférieure à 4 centimètres.

Suite à une chirurgie ou une radiochirurgie, si les ganglions pelviens ou les marges de la pièce opératoire contiennent des cellules cancéreuses, une radiochimiothérapie concomitante est réalisée en complément.

La tumeur est limitée au col de l’utérus et de taille supérieure à 4 centimètres ou elle s’est propagée au-delà du col (vagin, paramètres, vessie, rectum).

Le traitement de référence est la radiochimiothérapie concomitante. Elle associe une radiothérapie externe, une chimiothérapie et une curiethérapie. Avant ce traitement, une recherche est effectuée pour déterminer si les ganglions, en particulier ceux de la région lombo-aortique, sont envahis par des cellules cancéreuses. L’objectif est de déterminer précisément la région à irradier (pelvis seul ou pelvis et région lombo-aortique). Cette étude des ganglions se fait à partir des examens d’imagerie et/ou à partir d’une chirurgie qui consiste à retirer les ganglions pelviens et/ou lombo-aortiques (lymphadénectomie pelvienne et/ou lombo-aortique).

Si un traitement par radiochimiothérapie n’est pas réalisable, une radiothérapie seule peut être proposée.

Parfois, une chirurgie de l’utérus (voire plus étendue) peut être réalisée en complément de la radiochimiothérapie concomitante.

Le cancer a envahi des organes éloignés, sous la forme d’une ou plusieurs métastases.

Le traitement repose sur une chimiothérapie et/ou une radiothérapie (le plus souvent externe).