Le cancer du sein

Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme. Dans 95% des cas, il s’agit d’un adénocarcinome. Certains facteurs de risque de cancer du sein sont connus. Détecté tôt, le cancer du sein guérit dans 9 cas sur 10.

Comment apparaît le cancer du sein ?

Chaque sein contient une glande mammaire composée de quinze à vingt compartiments séparés par du tissu graisseux. Chacun de ces compartiments est constitué de « lobules » et de « canaux ». Le rôle des lobules est de produire le lait en période d’allaitement, les canaux transportent ensuite le lait vers le mamelon. La glande mammaire est entourée d’un tissu de soutien composé de fibres, de graisse et de vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Les cancers du sein les plus fréquents (95 % des cas) sont des adénocarcinomes. Ils se développent :

    • le plus souvent à partir des cellules des canaux, on parle de cancer canalaire ;
    • ou plus rarement à partir des cellules des lobules, on parle de cancer lobulaire.
    • Il existe d’autres types de cancers du sein beaucoup plus rares.

Selon le stade d'évolution, on distingue :

    • le cancer du sein non infiltrant ou in situ ; les cellules cancéreuses sont confinées aux canaux et aux lobules ;
    • le cancer du sein infiltrant aussi appelé carcinome infiltrant ; les cellules cancéreuses envahissent le tissu mammaire et peuvent s’étendre et affecter les tissus avoisinants. Elles peuvent aussi atteindre d’autres parties du corps pour former des métastases.

Les facteurs de risque

    Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés.

    • L’âge : le nombre de cancers du sein augmente régulièrement à partir de 30 ans. Près de 10 % se développent avant 35 ans. 78 % des cancers du sein sont diagnostiqués chez des femmes de plus de 50 ans.
    • Les antécédents familiaux : le risque augmente si une parente du premier degré (mère, sœur, fille) a déjà eu un cancer du sein et plus particulièrement avant la ménopause. Il est important de le signaler à votre médecin traitant.
    • Les prédispositions génétiques : dans 5 à 10 % des cancers du sein, une altération génétique des gènes BRCA1 ou BRCA2 est retrouvée, cette forme de cancer du sein est héréditaire.
    • Les antécédents personnels de cancer du sein ou d’hyperplasie atypique du sein : si vous avez eu un cancer du sein, vous avez plus de risque de développer un autre cancer du sein (du même côté ou du côté opposé).
    • Les antécédents d’irradiation du thorax : par exemple radiothérapie pour un autre cancer

D'autres facteurs interviennent également :

    • Les facteurs hormonaux : règles précoces (avant 12 ans), ménopause tardive (après 50 ans), absence de grossesse ou grossesse tardive (après 35 ans), absence d’allaitement.
    • La densité mammaire : plus le sein est dense, plus le risque est élevé.
    • Les contraceptifs oraux : et les traitements hormonaux de la ménopause : leur implication dans les cancers du sein est débattue.
    • Le surpoids et l’obésité : le cancer du sein peut notamment toucher les femmes qui souffrent de surpoids ou d’obésité.
    • Le tabac et/ou l’alcool: une consommation régulière augmente les risques de cancer du sein.

Des ganglions durs au niveau de l'aisselle

Une ou plusieurs masse(s) dures à l’aisselle signifient parfois qu’un cancer du sein s’est propagé aux ganglions axillaires. Les ganglions restent toutefois indolores.

Des modifications de la peau du sein ou du mamelon

    • La peau du sein peut devenir capitonnée (et prendre l’aspect d’une peau d’orange) ou plissée.
    • Le mamelon peut pointer vers l’intérieur, alors qu’habituellement, il est dirigé vers l’extérieur.
    • Le sein peut se déformer et perdre de son galbe, des rides peuvent apparaître.
    • La peau du sein peut être rouge, écorchée (ulcérée), recouverte de croûtes et celle du mamelon peut se mettre à peler.
    • Un écoulement d’un seul mamelon peut être le signe de cancer du sein, en particulier s’il se manifeste sans qu’il n’y ait de compression du mamelon et s’il contient du sang ou s’il est verdâtre.

Les autres symptômes

    • Des douleurs osseuses,
    • Des nausées, une perte d’appétit, une perte de poids et une jaunisse,
    • Un essoufflement, une toux et une accumulation de liquide autour des poumons (épanchement pleural).

    Des maux de tête, une vision double et une faiblesse musculaire.

Les symptômes

On appelle symptômes d’une maladie, toute manifestation anormale provoquée par cette maladie. Les symptômes listés ci-dessous ne signifient pas nécessairement qu’il s’agit d’un cancer du sein. Mais si c’est le cas, il est important de le détecter le plus tôt possible. Il est donc recommandé de demander un avis médical dès que l’on repère une anomalie. Il ne faut pas attendre et ne négliger aucun signe inhabituel.

    • Une boule dans un sein
    • Des ganglions durs au niveau de l’aisselle
    • Des modifications de la peau du sein et du mamelon
    • Un changement de la taille ou de la forme du sein
    • Les autres symptômes

Une boule dans un sein

Une boule ou une masse dans un sein est le signe d’un cancer du sein le plus couramment observé. Cette masse, en général non douloureuse, est le plus souvent de consistance dure et présente des contours irréguliers. Elle apparaît par ailleurs comme « fixée » dans le sein.

Un changement de la taille ou de la forme du sein

Une rougeur, un œdème et une chaleur importante au niveau du sein peuvent être le signe d’un cancer du sein inflammatoire.

Si le cancer n’est pas diagnostiqué dès l’apparition des premiers symptômes, la tumeur peut grossir et se propager vers d’autres parties du corps, entraînant ainsi d’autres symptômes dits plus tardifs, tels que :

Lorsqu’une personne présente des symptômes ou qu’une anomalie est décelée lors d’un examen de dépistage, un certain nombre d’examens doivent être réalisés afin d’établir un diagnostic. Toute suspicion diagnostique de cancer justifie un avis spécialisé sans délai.

    • Consultation avec un médecin
    • Mammographie
    • Echographie mammaire
    • IRM
    • Biopsie percutanée
    • Biopsie stéréotaxique

    • Biopsie echoguidée
    • Ponction cytologique
    • Biopsie chirurgicale
    • Repérage mammaire
    • Examen anatomopathologique

Les objectifs

    Le bilan a plusieurs objectifs :

    • Affirmer le diagnostic de cancer ;
    • En préciser le type histologique;
    • En déterminer l’étendue (son stade) et son agressivité ;
    • Recueillir les facteurs prédictifs connus de réponse à certains traitements ;
    • Identifier les contre-indications éventuelles à certains traitements ;

Si le délai entre la découverte de quelque chose d’anormal et le début d’un traitement peut parfois sembler long, l’ensemble des examens réalisés dans le cadre de ce bilan permet de définir la proposition de traitement la mieux adaptée. Il faut toujours se rappeler que le cancer a mis plusieurs années à se développer.

Les examens du bilan initial

    Le bilan initial comprend :

    • Une consultation avec un médecin spécialisé dans le traitement des cancers du sein, incluant un examen clinique des seins
    • Une mammographie des deux seins souvent associée à une échographie des deux seins et des ganglions
    • Dans certaines circonstances particulières, une IRM mammaire peut également être réalisée
    • Un examen anatomopathologique de prélèvements réalisés au niveau de l’anomalie. C’est l‘examen anatomopathologique des tissus prélevés qui établit le diagnostic de cancer du sein

Le prélèvement au niveau de l’anomalie est le plus souvent réalisé par micro ou macrobiopsies à travers la peau (biopsie percutanée).

Dans certaines situations (lésion très petite et non palpable ou pas bien visible à l’échographie), le radiologue peut s’aider de radiographies afin de guider avec précision le prélèvement jusqu’à l’anomalie. Lorsque le prélèvement est réalisé sous mammographie, on parle de biopsie stéréotaxique. Lorsqu’il est réalisé sous échographie, on parle de biopsie échoguidée.

Un prélèvement de l’anomalie à travers la peau n’est pas toujours possible (localisation de la tumeur dans le sein, faible épaisseur du sein une fois comprimé). Il est alors nécessaire d’enlever une partie ou la totalité de l’anomalie au cours d’une chirurgie.

Une ponction cytologique sous échographie peut être réalisée sur des lésions palpables et/ou suspectes à l’échographie. Cette technique est cependant de moins en moins utilisée au profit des biopsies percutanées.

Le bilan d'extension

A l’issue de l’examen clinique, de la mammographie et de l’examen anatomopathologique de la biopsie, si les résultats laissent penser que les cellules cancéreuses ont pu migrer vers des parties du corps éloignées du sein malade (métastases), d’autres examens d’imagerie peuvent être réalisés.

Il peut s’agir par exemple d’une radiographie du thorax, d’une scintigraphie osseuse, d’un scanner, d’une échographie abdominale, ou d’une IRM. Un bilan sanguin complet est réalisé.

Ces examens ne sont pas systématiques pour toutes les patientes et d’autres, non cités ici, peuvent être réalisés.

La chirurgie du cancer du sein

Le traitement du cancer du sein repose principalement sur la chirurgie complétée, selon les cas, par d’autres méthodes thérapeutiques (radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie).

En fonction du stade d’évolution du cancer du sein, il existe deux possibilités chirurgicales :

    • une tumorectomie ou mastectomie partielle qui consiste à enlever la tumeur et une petite partie du tissu qui l’entoure ; le sein est conservé dans sa grande partie ;
    • une mastectomie totale qui consiste à ôter tout le sein, y compris le mammelon.

Il est parfois nécessaire d’éliminer les ganglions situés sous les aisselles. Dans certains cas, seul le premier ganglion qui draine le sein malade est enlevé. S’il n’est pas cancéreux, les autres ganglions sont conservés. C’est la technique dite du « ganglion sentinelle » qui permet de préserver la chaîne ganglionnaire. Si tous les ganglions sont enlevés (curage ganglionnaire), le drainage de la lymphe à travers le réseau lymphatique (vaisseaux lymphatiques et ganglions) est ralenti, ce qui peut entraîner la survenue d’un lymphoedème : gros bras avec engourdissement, sensation de brûlure persistante, limitation des mouvements du bras. L’intervention chirurgicale peut également provoquer des hématomes, des infections, des douleurs. Il ne faut pas hésiter à parler de ces effets secondaires au médecin, car il existe des traitements pour les prévenir ou les limiter. Afin de remédier aux séquelles esthétiques, une reconstruction mammaire est possible. Celle-ci est prise en charge par l’Assurance Maladie.

Les traitements du cancer du sein

La prise en charge d’un cancer relève de plusieurs spécialités médicales (chirurgien, radiothérapeute, oncologue, médecin traitant), qui, en concertation, déterminent le traitement le mieux adapté à chaque cas particulier. Différents types de traitements du cancer du sein peuvent être utilisés seuls ou associés entre eux.

    Le choix de vos traitements dépend :

    • du type de cancer et de ses caractéristiques définies par son analyse anatomopathologique ;
    • de l’existence ou non de récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone au niveau des cellules cancéreuses ;
    • de la présence de HER2 (« human epidermal growth factor receptor 2 » ou récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) : cette protéine se trouve à la surface des cellules mammaires et stimule leur croissance. S’il y a une quantité excessive de protéine HER2, on dit que la tumeur est HER 2 positive. Dans ce cas, elle nécessite un traitement particulier, ciblant spécifiquement cette protéine ;
    • de la localisation de la tumeur au niveau du sein ;
    • de sa taille, de l’existence ou non d’une atteinte des ganglions lymphatiques ou de métastases ;
    • de l’état de santé de la patiente.

Une proposition de traitement est établie par des médecins d’au moins trois spécialités différentes (chirurgien, oncologue médical, radiothérapeute, anatomopathologiste…) dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. La proposition de traitement est expliquée à la patiente qui peut alors donner ses préférences thérapeutiques. Après son accord, l’équipe médicale définit le programme personnalisé de soins. Ce programme peut associer divers traitements, selon chaque cas.

La radiothérapie en cas de cancer du sein

Dans le cancer du sein, la radiothérapie complète souvent la chirurgie. Il s’agit d’un traitement par rayons X de haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses. Au début du traitement, des petites marques ressemblant à des tatouages sont faites sur la peau du sein malade. Celles-ci permettent de diriger les rayons toujours au bon endroit à chacune des séances. Le programme des séances est établi à l’avance. Le plus souvent : une séance par jour, cinq jours par semaine, durant trois à six semaines. Chaque séance ne dure, en général, que quelques minutes. Il existe des effets secondaires : rougeur de la peau un peu comme après un coup de soleil, voire boursouflure, et fatigue. Ils disparaissent normalement dans les semaines ou les mois qui suivent la fin du traitement.

La chimiothérapie en cas de cancer du sein

Selon les cas de cancer du sein, une chimiothérapie (usage de médicaments visant à tuer les cellules cancéreuses) peut être prescrite avant et/ou après un traitement par chirurgie ou radiothérapie. Avant la chirurgie, le but est de diminuer la taille de la tumeur pour faciliter l’intervention chirurgicale. Après la chirurgie, l’objectif principal est d’empêcher la multiplication des cellules cancéreuses, localement, ou à distance (métastases).

Le plus souvent, la chimiothérapie est administrée par injection dans une veine, mais d’autres modes d’administration sont parfois utilisés : par la bouche, par injection intramusculaire ou sous-cutanée.

En cas d’administration par voie veineuse, la mise en place d’une chambre implantable est nécessaire. Il s’agit d’un petit boîtier placé sous la peau (généralement au niveau du thorax), relié à un cathéter (tuyau souple et fin glissé dans une veine). Ce dispositif reste en place en permanence, pendant toute la durée de la chimiothérapie, puis de la surveillance après traitement. Il est placé sous anesthésie locale et enlevé de la même manière à la fin du traitement. Il permet d’injecter les médicaments à travers la peau tout en préservant les veines du patient. Des patchs d’anesthésiants cutanés limitent la douleur lors du passage de l’aiguille à travers la peau. La chambre implantable offre aussi un meilleur confort de vie, car elle permet de poursuivre les activités quotidiennes.

La fréquence et la durée du traitement dépendent du type de cancer, des médicaments utilisés et de la façon dont la patiente supporte la chimiothérapie.

Les effets secondaires ne sont pas systématiques et ne durent que le temps du traitement : nausées, inflammation buccale, diarrhée ou constipation, chute des cheveux, fatigue, perturbation du cycle menstruel, anomalies sanguines. D’importants progrès ont été réalisés afin d’éviter ou minimiser ces effets secondaires.