Le cancer du poumon ou cancer broncho-pulmonaire

Le cancer pulmonaire ou cancer broncho-pulmonaire est un cancer fréquent, en nette progression chez la femme. On différencie deux types de cancer : 85 % des cancers sont «non à petites cellules» et 15% à petites cellules. Le facteur de risque principal est le tabagisme actif mais aussi passif. D’autres facteurs environnementaux ou professionnels sont reconnus comme cancérigènes.

Un cancer du poumon ou cancer broncho-pulmonaire est une maladie des cellules des bronches ou, plus rarement, des cellules qui tapissent les alvéoles pulmonaires. Il se développe à partir d’une cellule normale qui se transforme et se multiplie de façon anarchique pour former une masse, appelée tumeur maligne. Sans traitement, la tumeur se développe. Des cellules cancéreuses peuvent s’en détacher et migrer vers d’autres tissus ou organes où elles forment de nouvelles tumeurs, appelées métastases.

Les différents types de cancers du poumon

    Il existe deux principaux types de cancers du poumon qui représentent, à eux seuls, quasiment l’ensemble des cancers du poumon :

    • les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (85 % des cas);
    • les cancers broncho-pulmonaires à petites cellules (15 % des cas).

La fréquence des cancers du poumon

Avec 39 à 495 nouveaux cas estimés en 2012, le cancer du poumon est le deuxième cancer le plus fréquent chez l’homme et le troisième chez la femme.

71% de ces cancers concernent les hommes et 29% les femmes. Alors qu’on note une décroissance de ce cancer chez l’homme, le cancer du poumon devient de plus en plus fréquent chez la femme et le nombre de nouveaux cas chaque année a été multiplié par 7 en 30 ans chez la femme. Cette évolution est due à une augmentation préoccupante du tabagisme chez la femme.

Les facteurs de risques

Hormis les facteurs de risque génétique et l’âge, facteurs sur lesquels il est impossible d’agir, le cancer du poumon est lié à des facteurs environnementaux :

    • Le tabac est la première cause des cancers du poumon : Actuellement, 92% des décès par cancers bronchiques chez l’homme et 71% des décès par cancers bronchiques chez la femme sont attribuables au tabac. Le risque de cancer augmente notamment en fonction de la quantité de tabac fumé (dose de tabac) ainsi que de l’ancienneté du tabagisme (durée). Le tabac est cependant toujours nocif : il n’existe pas de seuil en dessous duquel le tabac n’est pas cancérigène. Toutes les formes de tabac consommées peuvent entraîner des cancers : cigarettes, narguilé, cigares, pipe… Les personnes exposées au tabagisme passif, c’est-à-dire qui ne fument pas mais respirent la fumée des autres, ont un risque augmenté de cancer du poumon.
    • L’amiante,
    • Les substances radioactives (rayons X et gamma, radon gaz radioactif incolore et inodore naturellement présent dans l’environnement de certaines régions riches en granit ou volcaniques),
    • Le chrome, l’arsenic, le nickel, la silice, le béryllium, le cadmium etc.
    • Le cannabis est considéré, lui aussi, comme un facteur de risque. Il est plus riche en goudron que les cigarettes. Sa fumée, inhalée profondément, contient de nombreuses substances cancérigènes ;
    • Les maladies chroniques des bronches et des poumons entraînent une inflammation et augmentent les risques de cancer du poumon. Il peut s’agir des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO), de la tuberculose, de l’emphysème pulmonaire ;
    • La consommation, au long court, de bêta carotène à haute dose par les fumeurs augmente significativement le risque ;
    • La pollution atmosphérique et les gaz d’échappement des moteurs diesel sont également impliqués.

Les symptômes du cancer du poumon

En présence d’une hémoptysie (crachat sanglant) ou lorsque des symptômes pulmonaires ou généraux persistent anormalement (en particulier chez une personne fumeuse ou ayant fumé), un bilan est nécessaire pour rechercher un éventuel cancer broncho-pulmonaire. Le diagnostic est confirmé par l’analyse de fragments de tumeur prélevés par biopsie. Un bilan d’extension est indispensable pour élaborer un plan de traitement.

Les symptômes du cancer du poumon

Avant l’apparition de symptômes, le cancer broncho-pulmonaire peut être découvert lors d’un bilan pour une autre cause.

Les symptômes susceptibles de révéler un cancer du poumon sont multiples. Il s’agit souvent, au début, de signes qui peuvent paraître tout à fait banaux chez un fumeur ou un ancien fumeur. Devant la persistance d’un symptôme anormal, il est important de consulter son médecin traitant, notamment en cas de tabagisme en cours et même arrêté depuis longtemps.

Les symptômes respiratoires pouvant révéler un cancer du poumon

    Il peut s’agir :

    • d’une toux qui persiste sans cause apparente ;
    • d’un essoufflement d’apparition récente ou d’une aggravation de difficultés respiratoires ;
    • de douleurs au niveau du thorax ou des épaules ;
    • de crachats contenant du sang (hémoptysies) ;
    • d’infections pulmonaires répétées : bronchite, pneumonie;
    • d’une modification de la voix (du timbre ou de l’intensité) qui devient souvent enrouée ou voilée ;
    • de sifflements pendant la respiration.

Des symptômes généraux non spécifiques du cancer du poumon

    Un avis médical est nécessaire en présence des symptômes suivants :

    • une fatigue anormale (asthénie) ;
    • des difficultés à avaler (dysphagie) ;
    • une perte récente d’appétit ;
    • une perte de poids involontaire.
    • un œdème du cou et des paupières le matin au réveil.

Le diagnostic du cancer du poumon

Le diagnostic du cancer du poumon s’effectue en plusieurs étapes. Le médecin traitant interroge son patient sur les éventuels facteurs de risque et l’examine.Il prescrit des examens complémentaires :

    • une radiographie pulmonaire,
    • un scanner du thorax avec injection de produit de contraste précédé d’un bilan sanguin pour vérifier le bon fonctionnement des principaux organes (reins, foie…)

S’il existe une moindre suspicion d’anomalie à l’un des examens, la personne est adressée à un médecin spécialiste (pneumologue, cancérologue, chirurgien thoracique…) pour la poursuite du bilan.

Le diagnostic du cancer du poumon ne peut être confirmé que par l’analyse anatomopathologique de fragments de tumeur prélevés par biopsie. Cet examen permet notamment de connaître le type de cancer en cause (cancer à petites cellules ou non à petites cellules). La biopsie est généralement réalisée lors d’une fibroscopie bronchique. Quand la biopsie par fibroscopie est impossible, l’équipe médicale peut procéder, sous anesthésie locale, à un prélèvement de la tumeur ou de liquide pleural au travers de la paroi du thorax ou à un prélèvement de ganglions.

Selon chaque cas, d’autres examens sont nécessaires pour :

    • faire le bilan d’extension de la tumeur (scanner abdominal, IRM cérébrale) ;
    • apprécier la fonction respiratoire (spirométrie…) ;
    • estimer le risque cardiovasculaire;
    • rechercher des contre-indications à certains traitements.

     

    Au terme de ce bilan, on aura ainsi pu déterminer :

    • le type de cancer en cause (cancer à petites cellules ou non à petites cellule) ;
    • la taille de la tumeur, éventuellement son extension à des organes voisins ;
    • l’existence de ganglions envahis par des cellules cancéreuses ;
    • l’existence de métastases.

Les traitements du cancer du poumon

Le traitement du cancer du poumon est adapté selon le type de cancer, le stade auquel il a été détecté ainsi qu’à l’état général du patient. Le chirurgien, le radiothérapeute, le cancérologue (ou oncologue) et le médecin traitant se concertent pour prescrire le traitement le plus adapté. Une proposition de prise en charge est expliquée au patient lors d’une consultation médicale. L’équipe tient compte de son avis et lui demande son accord avant de lui remettre un programme personnalisé de soins. Selon le type de cancer pulmonaire, le traitement repose sur les soins suivants : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblée, pratiqués en association ou successivement. En général, pour les cancers pulmonaires non à petites cellules, la chirurgie est préconisée, lorsqu’elle est possible, en association avec la radiothérapie et/ou la chimiothérapie. Le traitement des cancers pulmonaires à petites cellules associe chimiothérapie et radiothérapie. Quel que soit le projet thérapeutique, le sevrage tabagique est indispensable car le tabac majore le risque de complications des traitements et le risque de second cancer.

La chirurgie du cancer broncho-pulmonaire

    L’intervention chirurgicale a pour but d’enlever totalement la tumeur. Elle n’est, en général, pas possible dans les cancers pulmonaires à petites cellules. Il peut s’agir :

    • d’une lobectomie, lorsque le chirurgien enlève un lobe de poumon,
    • d’une pneumonectomie, lorsqu’il enlève entièrement un poumon.

     

    L’intervention consiste aussi à enlever les ganglions proches qui pourraient contenir des cellules cancéreuses. Après l’intervention chirurgicale, la récupération respiratoire peut prendre plusieurs mois. En effet, l’ablation d’une partie des poumons diminue les capacités respiratoires. Un programme de réadaptation pulmonaire peut permettre de retrouver de bonnes capacités respiratoires.

La radiothérapie en cas de cancer broncho-pulmonaire

Une radiothérapie est un traitement locorégional du cancer, c’est-à-dire qu’elle agit directement sur la zone touchée par les cellules cancéreuses et son environnement immédiat.

La radiothérapie utilise des rayons ou faisceaux de particules de haute énergie, pour détruire les cellules cancéreuses.

Les rayons atteignent les cellules cancéreuses, mais aussi certaines cellules saines. La meilleure capacité de récupération des cellules saines leur permet de se réparer, contrairement aux cellules cancéreuses qui meurent.

Les indications

    Dans le cas des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), les indications possibles de la radiothérapie sont les suivantes :

    • Traitement de référence, associée à la chimiothérapie (radiochimiothérapie concomitante) pour les cancers de stade IIIB,
    • Discutée en RCP dans le cadre d’un traitement multimodal pour les stades IIIA,
    • Comme une alternative à la chirurgie en cas de non résécabilité de la tumeur (c’est-à-dire lorsqu’on ne peut pas enlever la tumeur) ou de non opérabilité du patient pour les cancers de stades IA et IB,
    • En complément de la chirurgie et de la chimiothérapie en cas d’atteinte pariétale (c’est-à-dire lorsque la tumeur atteint la paroi du poumon) ou d’exérèse incomplète (c’est-à-dire lorsque la tumeur n’a pas pu être enlevée dans sa totalité) pour les cancers de stade II,
    • En traitement des métastases (irradiation cérébrale, osseuse, de la moelle).

Dans le cas du cancer bronchique à petites cellules (CBPC) localisé, la radiothérapie habituellement associée à une chimiothérapie concomitante (c’est-à-dire qu’une ou plusieurs molécules de chimiothérapie sont injectées pendant la radiothérapie) est le traitement de référence.

Pour ce type de cancer, une irradiation cérébrale prophylactique (c’est-à-dire une radiothérapie à visée préventive localisée au niveau de la tête) est recommandée en cas de réponse au traitement initial (c’est-à-dire si les traitements de chimiothérapie et/ou de radiothérapie ont été efficaces). L’objectif est de prévenir d’éventuelles métastases cérébrales.

La radiothérapie externe est le plus souvent fractionnée, c’est-à-dire que la dose totale est délivrée en plusieurs séances quotidiennes.

Les séances durent en général de 15 à 20 minutes. Elles s’étalent en moyenne sur 5 à 8 semaines, à raison de 4 à 5 séances hebdomadaires.

La dose de radiations émise lors du traitement (mesurée en Grays) ainsi que la façon de l’administrer et les horaires suivis varient d’une personne à l’autre.

Les doses habituellement prescrites pour traiter les cancers bronchiques sont de l’ordre de 50 à 70 Grays (Gy).

La mise en route du traitement par radiothérapie implique la réalisation d’un scanner qui permettra le calcul individualisé de la dose à administrer.

Les techniques

    La difficulté, dans le traitement de cancers bronchiques, est d’irradier une zone précise, tout en préservant les organes sains à proximité, en fonction des mouvements de la cage thoracique liés à la respiration.

    Pour ce qui concerne la prise en charge des cancers bronchiques par radiothérapie, trois techniques sont actuellement utilisées en France :

    • Le traitement par faisceaux orthogonaux et réductions successives (en deux dimensions),
    • Le traitement avec simulation virtuelle appelée radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (abrégé en RC3D),
    • La radiothérapie conformationnelle 3D (RC3D) avec asservissement respiratoire (on parle aussi de gating), qui utilise différentes techniques spécifiques afin de caler l’irradiation sur la respiration du patient.

La technique la plus utilisée pour traiter les cancers bronchiques est la radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions (RC3D).

La RC3D consiste à faire correspondre le plus précisément possible (autrement dit à conformer) le volume sur lequel vont être dirigés les rayons, au volume de la tumeur. Elle utilise des images en 3D de la tumeur et des organes avoisinants obtenues par scanner, parfois associé à d’autres examens d’imagerie (IRM, TEP). Avant toute irradiation du patient, des logiciels simulent virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses à utiliser pour s’adapter au mieux au volume de la tumeur. Cette technique permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains.

    Pour le cancer bronchique, on utilise aussi parfois la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation du thorax. Il existe plusieurs solutions :

    • Le médecin demande au patient de bloquer sa respiration quelques dizaines de secondes à un moment bien précis de l’inspiration à l’aide d’un spiromètre et les rayons ne sont appliqués qu’à ce moment là.
    • Le patient respire normalement et la tumeur n’est irradiée que quand elle se présente devant le faisceau d’irradiation (c’est qu’on appelle aussi le « gating », du mot « gate », c’est-à-dire porte en anglais)
    • Le patient respire normalement et c’est le faisceau d’irradiation lui-même qui suit les mouvements de la tumeur. C’est ce qu’on appelle le tracking.

La chimiothérapie en cas de cancer broncho-pulmonaire

La chimiothérapie associe plusieurs médicaments anticancéreux qui agissent dans l’ensemble du corps sur les cellules cancéreuses, mais aussi sur d’autres cellules de l’organisme étant alors responsables d’effets secondaires. Son administration est faite par voie veineuse ou orale. En cas de chimiothérapie par voie veineuse, la mise en place d’une chambre implantable est nécessaire. Il s’agit d’un petit boîtier placé sous la peau (généralement au niveau du thorax), relié à un cathéter (tuyau souple et fin glissé dans une veine). Ce dispositif reste en place en permanence, pendant toute la durée de la chimiothérapie, puis de la surveillance après traitement. Il permet d’injecter les médicaments à travers la peau tout en préservant les veines du patient. La chambre implantable offre aussi un meilleur confort de vie, car elle permet de poursuivre les activités quotidiennes.